Acné e hiperpigmentación postinflamatoria - Dr. I. Bodokh
- May. 2022
- 15min
La hiperpigmentación postinflamatoria puede aparecer tras cualquier tipo de lesión inflamatoria: lesiones de acné, eccema, picaduras de insectos, liquen, psoriasis, heridas, etc. Afecta principalmente a personas de piel morena o negra (fototipos IV a VI), pero también puede afectar a otras personas. La fisiopatología aún no se ha explicado completamente.
En el acné, a veces puede observarse una pigmentación muy rápida tras las lesiones inflamatorias. Estas máculas hiperpigmentadas aparecen después de un acné muy inflamatorio, descamativo o irritado (después de frotar o tocar accidentalmente las lesiones del acné). También aparecen tras la exposición al sol o a la luz. Estas pigmentaciones son inusuales porque se extienden alrededor de las lesiones del acné. Afectan sobre todo a mujeres con el llamado acné hormonal, predominantemente en las zonas perimandibular, la barbilla y el cuello.
Estas máculas hiperpigmentadas alrededor de las lesiones de acné se observan principalmente en pacientes femeninas con hiperandrogenismo -vello facial marcado, una línea de implantación del pelo androgénica y ciclos menstruales irregulares.
Esta hiperpigmentación también puede aparecer después de las lesiones de acné en pacientes que han utilizado un tratamiento antiacné irritante, como un uso excesivo de retinoides tópicos aplicados sobre la piel húmeda y con frotamiento de las lesiones. Esto aumentaría la inflamación y la irritación y provocaría la interrupción del tratamiento.
Por ello, este acné debe tratarse con dosis bajas y progresivas de tópicos y hay que informar a los pacientes de la acción de los retinoides tanto sobre los receptores como sobre la inflamación y de que no es necesario utilizar grandes cantidades para que funcione.
Esta hiperpigmentación inflamatoria debe distinguirse de la hiperpigmentación no inflamatoria que a veces se asocia con el llamado acné hormonal en mujeres adultas con hiperandrogenismo, o con el melasma.A veces pueden observarse lesiones eritematosas cicatriciales, sobre todo después del tratamiento con isotretinoína, retinoides o adapaleno.
Aparecen después de varios meses de tratamiento y no se limitan a la zona del acné. Desaparecen cuando se interrumpe el tratamiento, pero las máculas pigmentadas postinflamatorias aparecen en las primeras semanas. En la mayoría de los casos el paciente tiene lesiones de diferentes edades evolutivas y presenta una mezcla de lesiones inflamatorias, puntos negros, máculas eritematosas cicatriciales, lesiones inflamatorias y pigmentadas y también máculas pigmentadas cicatriciales.
Si el tratamiento se lleva a cabo correctamente, las lesiones de acné desaparecerán y serán sustituidas por máculas pigmentadas y/o máculas eritematosas. Las máculas eritematosas desaparecen rápida y espontáneamente al cabo de 2-3 meses, mientras que las máculas hiperpigmentadas pueden permanecer hasta 2 años.
En los pacientes de piel oscura, la hiperpigmentación puede ir acompañada a veces de manchas de pigmentación alrededor del vello que aparecen tras el afeitado o la depilación facial.
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Tratar primero la inflamación
En pacientes con acné pigmentado, el tratamiento debe dirigirse en primer lugar a la inflamación. El tratamiento combina: terapia antibiótica sistémica (ciclinas), protección adecuada frente al sol y una terapia local (una combinación de antibióticos + ácido de vitamina A/peróxido de benzoilo + adapaleno). Este tratamiento debe aplicarse en pequeñas cantidades sobre la piel limpia y seca y, al principio, sólo una vez cada dos días para evitar la inflamación y la irritación. El paciente debe abstenerse de frotar o tocar las lesiones acneicas (y de dormir boca abajo en los casos de acné con puntos negros en la barbilla). También podríamos considerar la adición de un tópico a base de ácido azelaico con efecto despigmentante, que se aplicaría de nuevo en pequeñas cantidades y sólo una vez cada dos días para empezar.
El uso de protector solar de factor alto es esencial.
Si la inflamación sigue empeorando la pigmentación después de un mes, no debemos dudar en prescribir un tratamiento local con corticoides en forma del trío despigmentante de Kligman o del dúo despigmentante de Kligman sin ácido retinoide. El impacto estará más ligado a la acción del dermocorticoide que a la de la hidroquinona. Este tratamiento a corto plazo con corticoides limita la inflamación y, por tanto, la pigmentación, pero también hay que tener en cuenta que podría crear condiciones favorables para la aparición de acné esteroide.
En la práctica, en primer lugar, debe utilizarse un tratamiento local con antibióticos. Una vez desaparecida la inflamación se puede aumentar el tratamiento local, teniendo cuidado de no irritar la piel. En efecto, la hiperpigmentación postinflamatoria es más frecuente en los casos de exposición al sol, pero también puede producirse, aunque no haya habido tal exposición.
Las cicatrices pigmentadas son más visibles en la piel no bronceada, por lo que algunos pacientes pueden exponerse al sol para ocultar estas marcas. Esto no es aconsejable, ya que la exposición al sol puede de hecho empeorar la pigmentación de las lesiones, por lo que se recomienda el uso de un protector solar de factor alto.
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El papel de otros tratamientos
La isotretinoína debe considerarse tras el fracaso de un tratamiento correctamente intentado con antibióticos sistémicos y terapias locales (antibióticos, peroxido de benzoilo, adapaleno, ácido azelaico, niacinamida) o si la mejoría con éstos es lenta. El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja (0,2mg/kg hasta un máximo de 30mg al día) y debe combinarse con una terapia sistémica breve con corticosteroides para evitar la inflamación al principio del tratamiento.
En los meses de verano, el zinc puede utilizarse en el tratamiento del acné inflamatorio en mujeres jóvenes.
Propionibacteria acnes es capaz de producir porfirinas en entornos anaeróbicos. La síntesis de porfirinas es incluso más importante que la propagación de C. acnes, en particular en casos de hiperseborrea. Cuando se exponen a la luz, las porfirinas se activan y contribuyen a la inflamación folicular y, a continuación, con la formación de oxígeno singlete, se reduce la cantidad de C. acnes, lo que conduce a una mejora secundaria del acné.Por lo tanto, el tratamiento con LED podría actuar sobre el C. acnes pero no tendría un impacto directo sobre la pigmentación postinflamatoria del acné. El tratamiento con LED podría tener un impacto positivo pero, por otro lado, podría provocar la queratinización de la epidermis y, al igual que ocurre con la exposición al sol, podría dar lugar a una inflamación cuando se interrumpe el tratamiento.
Los láseres depilatorios, en particular en los casos de pigmentaciones peripilofoliculares, pueden ser eficaces cuando se utilizan fluencias bajas y la pigmentación se reduce progresivamente en estas zonas.
Los peelings, especialmente con ácido kójico, pueden ser útiles para tratar las cicatrices pigmentadas residuales, aunque a veces pueden desaparecer espontáneamente. Sin embargo, los peelings sólo deben utilizarse una vez que hayan desaparecido las lesiones inflamatorias.
Los productos cosméticos permiten a menudo y sobre todo tolerar mejor los tratamientos, utilizándolos en asociación con corticoides tópicos despigmentantes in vitro (ácido kójico, arbutina, ácido glicirrícico, glabridina, etc.) pueden ofrecerse a pesar de que el impacto clínico demostrado es discutible. Esta opción puede utilizarse tras el fracaso con el trío despigmentante de Kligman. También debe ajustarse su concentración. Y ahí es donde reside la verdadera ciencia de nuestra profesión...
Acné e hiperpigmentación postinflamatoria
Este artículo ha sido escrito por el Dr. I. Bodokh, dermatólogo del Centre hospitalier de Cannes (Francia)