Queratosis actínica: situación diagnóstica y terapéutica

Las queratosis actínicas (QA) son una neoplasia cutánea frecuente que se desarrolla por una exposición excesiva a la radiación UV (RUV). Las QA pertenecen a un tipo más amplio de cáncer de piel denominado cáncer de piel no melanoma (CPNM), que afecta aproximadamente al 60% de la población mayor de 40 años y expuesta con frecuencia a la radiación solar.

Los factores de riesgo de las QA son la piel clara (fototipos cutáneos de Fitzpatrick I-II), la exposición al sol debida a la latitud (de hecho, las personas que viven más cerca de los trópicos tienen mayor riesgo), el sexo, la inmunosupresión y la infección simultánea por VPH de partes de la piel.

Existen dos tipos de tratamiento para las QA: los tratamientos dirigidos a resolver lesiones aisladas (terapias dirigidas) y los tratamientos de cancerización de campos (tratamiento dirigido a campos). Un campo de cancerización es un área afectada por daño actínico y que contiene al menos tres QA en 25 cm2. La elección del tratamiento debe tener en cuenta no sólo el número y la distribución de las lesiones, sino también la capacidad del paciente para cumplir la terapia y la presencia de daño actínico difuso.

Para el tratamiento de la cancerización de campo, podemos recurrir a terapias tópicas con agentes antiinflamatorios con propiedades antitumorales, con inmunomoduladores (por ejemplo, Imiquimod), con antineoplásicos o a la terapia fotodinámica, eficaz mediante la activación por la luz solar del agente fotoactivo (ALA o MET-ALA) o a través de fuentes de luz LED para zonas amplias. La gama de tratamientos disponibles para lesiones únicas también es amplia: criocirugía con nitrógeno líquido, diatermia, terapia con láser de CO2 y/o Erbium 2930 y terapia fotodinámica convencional (cPDT), uso de fármacos antiblásticos tópicos o cirugía. Cada terapia tiene perfiles específicos de actividad y seguridad, con posibles efectos secundarios como cicatrices atróficas blanquecinas, zonas eritematosas, cicatrices quirúrgicas y alteraciones globales de la textura.²

El clínico puede seleccionar un plan personalizado entre una gama compleja y variada de tratamientos que se basa en el uso de varios dispositivos terapéuticos en el mismo paciente para optimizar su eficacia y reducir sus efectos secundarios. Al mismo tiempo, la identificación de estrategias eficaces para prevenir la aparición de queratosis actínicas parece ahora esencial.

Para alcanzar este objetivo, se ha demostrado ampliamente que el uso de protectores solares de amplio espectro (SPF>50) ayuda a reducir el daño cutáneo acumulativo relacionado con la RUV, reduciendo la aparición de nuevas lesiones en pacientes ya afectados por QA y ralentizando su desarrollo en pacientes que sólo presentan daño actínico.3 La RUV es, de hecho, la principal responsable de la aparición del cáncer de piel, ya que causa daños directos e indirectos en el ADN celular. El daño más común causado al ADN por la RUV son los dímeros de ciclobutano pirimidina (CPD), considerados la huella dactilar del daño solar en las células cutáneas.4

Las fórmulas de protección solar contienen varios ingredientes capaces de bloquear, absorber o desviar la radiación UV.5 Además, en la actualidad se utilizan con frecuencia otras moléculas de uso sistémico y/o tópico para aumentar la eficacia de la fotoprotección. Entre ellas, una de las más estudiadas es la Nicotinamida (NAM) o niacinamida, un derivado hidrosoluble de la vitamina B3, presente en muchos alimentos. La NAM es esencial para la homeostasis energética celular y afecta a muchos procesos metabólicos. Además, se ha demostrado que la NAM reduce la inmunosupresión cutánea (en modelos murinos por vía tópica y sistémica y en humanos con dosis de 500-1.500 mg/día o con la aplicación de un tratamiento tópico de NAM al 5%)7 y la cancerogénesis asociada a la exposición a la RUV tanto en modelos murinos como humanos. 8,9,10,11,12,13 mostrando una excelente eficacia también en pacientes cuyo sistema inmunitario ha sido debilitado por un trasplante previo de órganos.14 Concretamente, en un estudio de fase 2, el tratamiento tópico con nicotinamida al 1% contribuyó a reducir a 3 meses la aparición de QA en más del 21% de los pacientes tratados frente al 10% de los pacientes que habían recibido el placebo. Un resultado muy significativo, ya que la exposición a la RUV provoca la cancerogénesis y el fotoenvejecimiento con una serie de mecanismos que van desde la sustitución de las bases pirimidínicas del ADN al daño oxidativo, pasando por la activación de los procesos inflamatorios y la supresión de la inmunidad contra el cáncer, hasta la creación de crisis energéticas que no permiten a las células superar los daños causados en su ADN. Así pues, la NAM es esencial para reducir o detener los daños relacionados con la RUV. Muchos trabajos han explorado también la dosis eficaz de NAM que debe administrarse a diferentes edades para obtener el mejor efecto fotoprotector. La eficacia de la vitamina B3 en la fotoprotección también queda demostrada por la aparición de la pelagra (una enfermedad causada por la falta de vitamina B3) caracterizada por una elevada fotosensibilidad cutánea, así como por diversos síntomas. Además, en comparación con la vitamina B3, la NAM tiene un mejor perfil de seguridad, con pocos efectos secundarios.

Por las propiedades mencionadas, la NAM parece representar un fármaco muy útil y prometedor en la prevención y el tratamiento de las QA. Además de ofrecer ventajas evidentes cuando se combina con protectores solares para reducir el daño actínico agudo, la NAM podría actuar como tratamiento activo reduciendo el daño actínico acumulativo, pero, lo que es más importante, podría preverse su papel en asociación con los tratamientos existentes para las queratosis actínicas. De hecho, su uso podría tener una importancia clave en la reducción de la inmunosupresión relativa inducida por la terapia fotodinámica,15 reduciendo así los fallos potenciales de esta terapia y mejorando su rendimiento global. La NAM también podría ser útil para modular los fenómenos inflamatorios relacionados con el uso de agentes tópicos (Imiquimod, 5-fluorouracilo) o dispositivos destructivos (láser), al tiempo que mejora la hidratación y restaura el tejido tratado a un estado saludable. La posibilidad de un efecto sinérgico de la TFD y la NAM está encontrando cada vez más consenso, hasta el punto de que un estudio reciente sugirió la NAM como terapia de segunda línea en pacientes con campo de cancerización post-TFD y uso crónico de protección solar.16
En conclusión, dado que las QA deben considerarse hoy en día un problema de salud social muy frecuente, el uso de protector solar y nicotinamida podría sugerirse como dispositivos mínimos útiles en la prevención de este trastorno y para su tratamiento a largo plazo. Nuevos estudios sobre grandes cohortes de pacientes acabarán por confirmar la eficacia de este enfoque terapéutico-preventivo.

Este artículo ha sido escrito por el Dr. Auriemma