A terapia sistêmica para o câncer, a radioterapia ou uma combinação de ambas, tem melhorado o tratamento, bem como as taxas de sobrevida do paciente. No entanto, estão associadas a reações cutâneas desconfortáveis e desfigurantes, tornando-se uma questão importante tanto para os pacientes quanto para os médicos que os assistem.1
Embora na maior parte das vezes sejam leves no início, os efeitos colaterais cutâneos dos tratamentos oncológicos podem tornar-se graves e comprometer significativamente a qualidade de vida (QdV) dos pacientes.1–3
A gravidade pode até mesmo levar a diminuições da dosagem terapêutica e interrupções, o que pode ser prejudicial para o resultado do tratamento.1,3
Apesar dos benefícios das terapias antineoplásicas a citotoxicidade pode resultar na baixa adesão do paciente a terapia e a descontinuação do tratamento.2
Em caso de toxicidade dermatológica grave devido à terapia com inibidores de EGFR (Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico):
Para melhorar o bem-estar do paciente e aumentar a adesão ao tratamento, é fundamental que as equipes de saúde que tratam os pacientes oncológicos reconheçam, tratem e minimizem estas reações adversas cutâneas.3
Por um lado, um dos efeitos colaterais mais comuns da radioterapia é a reação cutânea aguda que ocorre dentro dos primeiros seis meses.5
Em contrapartida, o impacto cutâneo das quimioterapias (agentes citotóxicos, terapias alvo-direcionadas) é amplamente descrito.1,2
A gravidade da reação é classificada numa linha progressiva que vai de eritema leve (erupção vermelha) e descamação seca (prurido, pele descamando) até a descamação úmida mais grave (ferida aberta) e, finalmente, a ulceração.5,6
O dano ao tecido ocorre imediatamente após a dose inicial e cada fração subsequente de radiação gera recrutamento de células inflamatórias.
A dermatite por radiação aguda é o resultado combinado da diminuição nas células-tronco funcionais, alterações nas células endoteliais da pele, inflamação e necrose e morte das células cutâneas. As potenciais complicações da dermatite por radiação no cenário agudo incluem infecção local.
A gravidade da reação está relacionada com a dose por fração, dose total emitida, uso de bolus ou outros dispositivos modificadores de feixe, extensão do campo de tratamento, local tratado, uso de quimioterapia e outros agentes concomitantes e suscetibilidade individual.
As áreas da pele contendo dobras apresentam maior risco de desenvolver uma reação devido ao fenômeno chamado “efeito bolus”; estas áreas são mais propensas a receber uma dose mais alta de radiação e são mais susceptíveis à contaminação bacteriana.
É bem conhecido que os agentes citotóxicos podem causar efeitos colaterais.1,2
Embora nos últimos anos, taxas de sobrevida dos pacientes afetados por grandes tumores vem aumentando devido as terapia alvo-direcionada, a toxicidade cutânea permanece ser um efeito colateral cada vez mais frequente, como visto com os inibidores de EGFR (isto é, ressecamento da pele em mais de 90% dos pacientes, foliculite que pode ser complicada por prurido, dor e infecção, etc.).2
Antimetabólitos2: 5-FU e capecitabina resultam em um sinal característico de toxicidade: a síndrome mão-pé. Outro sinal de toxicidade cutânea ligado ao uso de capecitabina é a hiperpigmentação, também observada com a ciclofosfamida e a doxorrubicina. Os pacientes podem apresentar pigmentação negra longitudinal nas unhas sem quaisquer sintomas. Estes fármacos também são associados com pigmentação focal da pele, envolvendo principalmente as pontas dos dedos, em combinação com parestesia ou dor. De acordo com alguns autores, estas manifestações podem ser consideradas como sinais iniciais da síndrome mão-pé.
A patogênese exata é desconhecida, mas pode estar relacionada à expressão aumentada das enzimas necessárias para ativação da capecitabina em 5-FU na pele das pontas dos dedos. Os danos nas fibras nervosas parecem causar os sintomas neuropáticos.
Inibidores do fuso mitotico2 (Alcaloides da Vinca, Taxanos): estritamente relacionados à alopecia e outras doenças cutâneas como dermatite, memória de radiação, lúpus eritematoso cutâneo subagudo, alterações nas unhas e ulcerações causadas pelo extravasamento, esta reação em particular é causada pelo dano direto ao tecido mole.
Agentes genotóxicos2 podem causar reações alérgicas mediadas por IgE graves e bem conhecidas, em particular os agentes de platina, mas também os antibióticos. Estes agentes podem levar à alopecia porque eles são direcionados às células proliferativas e a efeitos particulares como o eritema flagelado cuja patogênese é desconhecida.
Inibidores de ECFR:2,3,5 As reações comuns aos inibidores de ECFR são denominadas como síndrome PRIDE (acrônimo em inglês para Papulopustules and/ or paronychia, Regulatory abnormalities of hair growth, Itching and DrynEss) (papulopústulas e/ou paroníquia, anormalidades reguladoras do crescimento capilar, prurido e ressecamento).
O ECFR estimula o crescimento de células cancerosas. O EGFR também desempenha um papel no crescimento normal da pele, cabelo e unhas. O receptor de ECFR é expresso na camada basal da epiderme e promove a diferenciação dos queratinócitos e células foliculares. Além disso, os inibidores de ECFR inibem não apenas o ECFR quando está sobre-expresso nas células tumorais, mas também o receptor presente nas células normais da epiderme. A inibição do ECFR na pele normal leva a alterações no crescimento e migração dos queratinócitos, que, juntamente com reações inflamatórias, ocasionam xerose e erupção cutânea papulopustular, que é o efeito citotóxico mais frequentemente relatado.
A xerose da mucosa e da cútis, variando das formas leves até as mais graves com eczema e fissuras, tem mostrado uma incidência variável de 12% a 35% em ensaios clínicos, e frequentemente representa um dos parâmetros cutâneos que persistentemente influenciam a qualidade de vida dos pacientes.
As alterações das unhas são frequentemente conectadas com o uso de inibidores de ECFR.
A reação mais comum à terapia sistêmica, ocorrendo em 43% a 85% dos pacientes tratados com quimioterapia alvo-direcionada e seguindo um padrão cronológico típico, com picos de gravidade nas primeiras duas semanas de tratamento.1,3
A erupção folicular papulopustular é definida como uma forma de acne, uma vez que envolve primariamente as áreas seborreicas da face, couro cabeludo e tórax, e com menos frequência as extremidades e as costas.
A erupção é acompanhada por prurido extremamente irritativo e pode ser agravada por infecções bacterianas, embora de curta duração. Uma característica peculiar é a associação de uma patologia típica da glândula sebácea com xerose acentuada, indicando que o fator patogênico principal não é o anexo cutâneo, mas o queratinócito em si.2
É o segundo efeito colateral mais comum entre pacientes recebendo EGFR, observado em 35% dos casos e surgindo várias semanas após o tratamento.1-3 É causada por uma diferenciação anormal dos queratinócitos, o que leva a alteração do estrato córneo, uma menor retenção de umidade, e a diminuição dos níveis de loricrina epidérmica, a principal proteína envolvida na hidratação, proteção de barreira da pele e estrutura da epiderme.3,4
A xerose pode se transformar em dermatite xerótica (eczema asteatótico), que pode ser agravada pela infecção secundária por Staphylococcus aureus ou Herpes simplex.1,4
A xerose da cútis e subsequente eczema estão frequentemente correlacionados com idade avançada e uma tendência à atopia. Se a pele ressecada aparece nas mãos e nos pés, os pacientes podem desenvolver áreas dolorosas nos dedos e pontas dos dedos (pulpite seca) ou fissuras nos lados dorsais das articulações interfalangeanas.1
Toxicidades cutâneas como erupção e xerose podem ser exacerbadas pela exposição solar. A pele torna-se mais sensível à radiação ultravioleta e, em alguns casos, a luz solar pode causar alterações na pigmentação.1
Uma reação inflamatória dolorosa nas pregas periungueais, que é difícil de tratar e uma possível causa de infecção.1
Paroníquia e lesões periungueais piogênicas são reações adversas frequentes aos inibidores de EGFR, aparecendo após um ou dois meses de tratamento, em 10-15% dos pacientes, ocorre em decorrência da inibição dos queratinócitos na matriz ungueal. As primeiras lesões são normalmente localizadas no dedo grande e outros dedos dos pés, apresentando-se com eritema muito doloroso.3
O efeito colateral mais grave, particularmente associado à capecitabina e outros derivados de 5-fluorouracila1. Os pacientes podem apresentar eritema e inchaço nos casos leves, ou bolhas, ulceração e descamação nos casos graves, e também desenvolvem dormência e parestesia. As lesões são localizadas nas palmas das mãos e plantas dos pés.2
Até o momento, a fisiopatologia da síndrome mão-pé não foi totalmente caracterizada. O envolvimento da epiderme das palmas das mãos e plantas dos pés, acompanhado por lesão das células epiteliais dos ductos écrinos, sugere que esta síndrome pode implicar mais do que um efeito citotóxico direto nos queratinócitos basais. O reconhecimento precoce da toxicidade da síndrome mão-pé é importante porque esta síndrome pode progredir rapidamente para graus mais elevados de toxicidade com consequências debilitantes.1
Começar uma boa rotina de cuidados com a pele antes dos efeitos colaterais surgirem pode ajudar a minimizar as complicações. Você pode ser solicitado a:
Bibliografia